✍️ Naam kind/deelnemer: [....................................................]

Leeftijd: [....................................................]

Geboortedatum: [....................................................]

Naam ouder/verzorger (indien jonger dan 18): [....................................................]

Telefoonnummer ouder/verzorger: [....................................................]

E-mailadres: [....................................................]

Eventuele bijzonderheden: [....................................................]

✅ Toestemming beeldmateriaal: Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal van mijn kind/deelnemer voor educatieve en promotionele doeleinden (zoals filmpremières, sociale media of flyers): ☐ Ja ☐ Nee

💳 Automatische incasso – Betaling lesgeld:

Kosten: €25,- per maand.

Filmfabriek Nederland werkt met automatische incasso voor het maandelijkse lesgeld.

IBAN-rekeningnummer: [....................................................]

Tenaamstelling rekeninghouder: [....................................................]

Machtigingsverklaring: Ik geef hierbij toestemming aan Filmfabriek Nederland om maandelijks €25,- aan lesgeld automatisch af te schrijven van bovenstaand IBAN-rekeningnummer. Het bedrag wordt maandelijks rond de 1e van de maand afgeschreven. Bij wijzigingen of opzegging graag uiterlijk 14 dagen van tevoren schriftelijk melden.

☐ Ja, ik machtig Filmfabriek Nederland voor automatische incasso.

📅 Startdatum deelname: [....................................................]

✍️ Handtekening ouder/verzorger of deelnemer (indien 18+): [....................................................]

🗓️ Datum: [....................................................]

📩 Versturen of inleveren?

• Mail dit formulier naar: info@filmfabrieknederland.nl
• Of lever het fysiek in tijdens de les op locatie: Theater 't Pand – Korenbeurs 3, 5, 4201 XD Gorinchem

Contact: telefoonnummer wijzigen naar 06-51436180 (Dina)